Dans le cadre de cette mission, la CPTS souhaite s'appuyer sur une approche globale de la santé. Pour cela, elle développe des parcours de santé, fruit d'une collaboration entre libéraux et établissements. Actuellement, les patients peuvent bénéficier :

• du parcours Insuffisance cardiaque,
• du parcours Ostéoporose,
• du parcours Activité Physique,
• du parcours santé de la femme.

Dans le cadre de cette mission, nous accompagnons le déploiement de la télémédecine et la mise en place de messageries sécurisées pour l'ensemble des professionnels de médicaux et paramédicaux du bassin de santé, qu'ils soient libéraux ou salariés.

Parcours insuffisance cardiaque :

Le Centre Hospitalier de Condat propose une nouvelle offre de soins sur le territoire, le parcours de santé « Insuffisance Cardiaque ».

Qu’est-ce qu’un parcours de santé ? 

Un parcours de santé prend en charge le patient dans sa globalité, de façon personnalisée, sur le plan médical, paramédical et médicosocial. 
 

Pourquoi développer un parcours de santé « Insuffisance Cardiaque » sur notre territoire ? 

L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique avec un pronostic sombre dont la prévalence augmente avec l’âge et qui est associée à des comorbidités cardiovasculaires (troubles du rythme) et du vieillissement (dénutrition, sarcopénie, fragilité, iatrogénie médicamenteuse et troubles cognitifs). Ce parcours répond à un besoin du territoire. 

En 2021, 1435 patients âgés en moyenne de 81 ans étaient atteints d’insuffisance cardiaque chronique et 41% d’entre eux avaient été hospitalisés. Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque sont fréquentes et délétères pour le patient et une part importante de ces hospitalisations pourraient être évitée par une prise en charge globale au sein d’un parcours de santé.

Quel est l’objectif du parcours de santé « Insuffisance Cardiaque » ? 

La mise en place du parcours de santé « Insuffisance cardiaque » a pour objectif d’améliorer la qualité de vie des patients. Trois axes sont développés pour atteinte cet objectif : la réalisation d’un diagnostic précoce de la maladie chez les patients qui ont un risque cardiovasculaire élevé, l’optimisation du traitement médical, et la prise en charge globale et personnalisée du patient.

Quel(le)s sont les professionnel(le)s de santé investi(e)s dans ce parcours ? 

L’équipe du parcours « Insuffisance Cardiaque » est constituée des professionnel(le)s de santé suivant(e)s : Dr Raphael DAUPHIN, Cardiologue référent ; Dr Marie BLANQUET, Médecin généraliste DIU Insuffisance cardiaque et nutrition référente ; Mme Caroline BARBAT, Cadre de santé ; Mme Céline VERGNE, IDEC Parcours ; Mme Caroline SERRE, Secrétaire médicale ; Mme Emilie CLAVILIER, Diététicienne ; Mr Jean FAUCHARD, Enseignant en Activité Physique Adaptée (EAPA) ; Mme Audrey GAILLARD, Psychologue et Mme Amélie AUDUBERT, Assistante sociale.

Comment s’organise la prise en charge des patients ? 

La prise en charge des patients est centrée sur l’intervention de l’IDEC de parcours qui assure l’organisation et la coordination avec les professionnel(le)s de santé du territoire qui interviennent auprès du patient pour assurer la continuité des soins. 

Les patients sont pris en charge en consultation et en hospitalisation de jour (HDJ). Les consultations ont débuté le 28 février 2023. Elles sont organisées sur une à deux journées par semaine pour s’adapter aux besoins. Les journées d’HDJ sont programmées une fois par mois. 

Une consultation est constituée d’une prise en charge dédiée de l’insuffisance cardiaque et du repérage de ses comorbidités qui sont la fragilité, la sarcopénie, la sédentarité, l’altération de la qualité de vie, l’inactivité physique, la carence martiale, les pathologies pulmonaires (BPCO et syndrome d’apnée du sommeil), la santé psychologique et la mise à jour des vaccinations. Enfin la consultation se termine par la réalisation d’une évaluation gériatrique standardisée (iatrogénie médicamenteuse, précarité socioéconomique, épuisement de l’aidant et troubles cognitifs). La prise en charge spécialisée est discutée avec le cardiologue réfèrent du parcours. Dans les suites de la consultation, le patient peut être pris en charge en HDJ en fonction des besoins de prise en charge identifiés. Ces besoins peuvent être d’ordre diététique, physique, social, de santé psychologique et médicale. Une équipe pluridisciplinaire est disponible pour répondre à ces besoins. La consultation peut également être dédiée à l’inclusion du patient dans la télésurveillance territoriale réalisée par CardiAuvergne au sein du CHU de Clermont-Ferrand lorsque cela est indiqué.

A terme, le projet est de proposer des ateliers d’éducation thérapeutique du patient.

Qui contacter pour adresser un patient ? 

L’IDEC de parcours est à contacter pour toute demande d’avis ou d’entrée d’un patient dans le parcours « Insuffisance Cardiaque » par téléphone : 04 71 78 48 03 ou 

par mail sécurisé : celine.vergne@hl-condat.aura.mssante.fr